POR: MARCO ANTÔNIO CASTRO VEADO, GUILHERME BALLESTERUS MAGALHÃES & SÉRGIO AUGUSTO CAMPOLINA DE AZEREDO.

ABSTRACT

Pseudoaneurysm of the subclavian artery after closed fracture of the clavicle: a case report

A rare case of pseudoaneurysm of subclavian artery after closed clavicle fracture is reported as diagnosed 60 days after the trauma. Clinical examination, roentgenography, echodoppler, and arteriography confirmed the diagnosis. Surgery was indicated to repair the subclavian artery. After analyzing the case, the authors discuss the propedeutic methods used for the diagnosis, the therapeutic measures and their value for the prognosis of the patient.

INTRODUÇÃO

A fratura de clavícula no adulto apresenta pouca dificuldade quanto ao diagnóstico e tratamento. A localização mais freqüente é no terço médio e geralmente não é necessário tratamento cirúrgico. Apesar da aparente inocuidade, a fratura de clavícula, principalmente aquela relacionada ao trauma de alta energia, pode estar associada a condições que podem agravar o estado clínico ou colocar em risco o paciente, como as lesões pleuropulmonares, do plexo braquial e dos grandes vasos.

As lesões vasculares são particularmente incomuns de-vido às defesas anatômicas locais, como a musculatura subclávia e a fáscia cervical profunda. Além disso, se a lesão não ocorrer no momento da fratura, dificilmente acontecerá numa fase tardia, pois o fragmento distal é tracionado ínfero-anteriormente pelo peso do membro superior e o proximal súpero-posteriormente pela tração do trapézio, afastando-se dos grandes vasos.

O padrão da lesão vascular varia do espasmo transitório até a laceração completa. Em ordem decrescente de freqüência, os vasos mais acometidos são: artéria subclávia, veia subclávia e jugular interna(1). Em relação ao padrão anatomopatológico, geralmente as lesões não acometem todas as camadas do vaso, configuram um pseudo-aneurisma. Esta alteração, além de estar relacionada ao risco de sangramento, pode gerar fenômenos tromboembólicos, comisquemia distal do membro superior ou órgãos de circulação terminal como rim, cérebro e pulmão.

Se, durante a fase aguda, o paciente apresentar diminuição da perfusão, cianose, extremidades frias ou outro sinal de lesão vascular, é imperativa a realização de arteriografia. A confirmação do diagnóstico deve ser seguida imediatamente do procedimento cirúrgico, devido ao risco iminente de isquemia irreversível do membro. O tratamento, nestes casos, deve incluir a participação de cirurgiões cardiovasculares e ortopédicos, para possível excisão da clavícula, isolamento e reparação do vaso e estabilização interna da fratura(2).

Na fase tardia, as lesões se manifestam por massas pulsáteis, sem comprometer a circulação do membro. Da mesma forma, é necessária propedêutica invasiva para localizar a lesão e afastar outras hipóteses diagnósticas, tais como lesões neoplásticas. Não há consenso quanto à conduta ortopédica nos casos tardios, alguns autores optando por osteossíntese rígida e outros pelo tratamento não cirúrgico.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, parda, feodérmica, lavradora, proveniente de zona rural, procurou serviço de ortopedia no interior, relatando o aparecimento de tumoração na região supraclavicular esquerda, associada com desconforto local e parestesia distal à lesão. Informou haver sofrido queda da própria altura cerca de 60 dias antes desse exame, sofrendo fratura da clavícula. Foi realizada imobilização em “oito”. Observou aumento progressivo de volume aproximadamente 30 dias após o trauma.

Ao exame físico, a massa se apresentava sem sinais de flogose ou sinais de necrose, indolor à palpação e pulsátil (fig. 1). O estudo radiográfico convencional mostrou ausência de consolidação da fratura no terço médio da clavícula e aumento da densidade de partes moles (fig. 2). O diagnóstico de lesão vascular foi aventado, sendo realizado ecodoppler e arteriografia (fig. 3). Confirmou-se a presença de lesão da artéria subclávia.

A paciente foi submetida a uma intervenção pela cirurgia cardiovascular, que realizou ressecção do pseudo-aneurisma e rafia do vaso. A osteossíntese da clavícula não foi realizada, devido à extensa absorção dos fragmentos da fratura, impossibilitando uma reconstrução tecnicamente correta.

DISCUSSÃO

A lesão de artéria subclávia é reconhecida como uma complicação possível em traumas de alta energia da clavícula, geralmente causados por projéteis de arma de fogo. Os traumas fechados também podem produzir lesão vascular, mas é ocorrência considerada rara na literatura(3).

Se houver suspeita clínica de lesão vascular, na fase aguda, é necessário realizar arteriografia e, confirmado o diagnóstico, deve ser instituído tratamento cirúrgico imediato, com estabilização interna da fratura.

Nas lesões de apresentação tardia, a arteriografia está indicada em alguns casos, principalmente naqueles que apresentarem massa pulsátil. Nesta fase, os fenômenos compressivos vasculares e do plexo braquial ocorrem por fragmentos da fratura não consolidada ou pelo calo ósseo hipertrófico. Por esse motivo, quando estes sintomas são observados, geralmente realiza-se a fixação interna da fratura. Essa conduta tem suas limitações, como consolidação viciosa com deformidade grave, fixação impraticável por comunicação extensa, reabsorção do foco da fratura e outras. Portanto, é fundamental um estudo criterioso desses quadros, com o objetivo de buscar a melhor conduta para cada paciente.

 

REFERÊNCIAS

1. Coulier B., Mairy Y., Etienne P.Y., Joris J.P.: Diagnostic tardif d’un pseudoaneurysm traumatique de l’artère sous-claviere. J Belge Radiol 79: 26-28, 1996.

2. Hansky B., Murray E., Minami K., Korfer R.: Delayed brachial plexusmparalysis due to subclavian pseudoaneurysm after clavicular fracture. Eur J Cardiovasc Surg 7: 497-498, 1993.

3. Shih J.S., Chao E.K., Chang C.H.: Subclavian pseudoaneurysm after clavicle fracture: a case report. J Formos Med Assoc 82: 332-335, 1983.

Unitermos – Pseudo-aneurisma; fratura de clavícula, trauma fechado

Key words – Pseudoaneurysm; clavicle fracture; closed trauma